Přihláškový formulář pro skupiny

Účastník č.1

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Účastník č.2

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Účastník č.3

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Účastník č.4

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Účastník č.5

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Účastník č.6

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Firma/organizace:

Obchodní název společnosti, pro kterou účastníci pracují

Fakturační údaje

Firma/organizace:

Obchodní název společnosti, která účast objednává
Ulice:

Město/obec:

PSČ:

IČ:

DIČ:

Číslo účtu:

Bankovní ústav:

Čísla Vašeho účtu a bankovní ústav slouží pro identifikaci platby.
Bez těchto údajů nelze přihlášku odeslat.

Číslo objednávky:

Vyplňte v případě, že požadujete číslo objednávky uvést na faktuře

Kontaktní osoba:

Tel.:

e-mail:

Na tuto e-mailovou adresu bude odesláno potvrzení objednávky.
Bez těchto údajů nelze přihlášku odeslat.

Závazně objednávám:

Vložné

Vložné - 4.949 Kč

Ubytování

Ubytování I. Jednolůžkový pokoj (13.11.-14.11.2018) 1.190 Kč

Ubytování II. Dvoulůžkový pokoj (13.11.-14.11.2018) 1.570 Kč

Ubytování III. Třílůžkový pokoj (13.11.-14.11.2018) 2.020 Kč

Nepožaduji ubytování

V případě, že objednáváte dvou, nebo třílůžkový pokoj uveďte prosím jména spolubydlících do textového boxu

Doplňující informace k objednávce
Zde můžete uvést zvláštní požadavky, např. obsazení dvoulůžkových pokojů a pod.

Forma platby:

Na výše uvedené údaje prosím vystavte zálohovou fakturu

Potvrzuji provedení platby
Potvrzuji, že jsem dne uhradil/a částku v celkové výši na účet organizátora konference Medim, spol. s r. o., vedený u Komerční banky a. s., Praha 2, č.ú.: 19-2226570267/0100, variabilní symbol 31812, konstantní symbol 0308.

Souhlasím s Všeobecnými obchodními podmínkami Medim, spol. s r. o.


odborný portál zabývající se problematikou vyhrazených technických zařízení dle zákona č. 174/1968 Sb. a příbuzných oborů