Přihláška on-line

Na tento přihláškový formulář lze najednou přihlásit až šest účastníků konference

Účastník č.1

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Účastník č.2

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Účastník č.3

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Účastník č.4

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Účastník č.5

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Účastník č.6

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Firma/organizace:

Obchodní název společnosti, pro kterou účastníci pracují

Fakturační údaje

Firma/organizace:

Obchodní název společnosti, která účast objednává
Ulice:

Město/obec:

PSČ:

IČ:

DIČ:

Číslo účtu:

Bankovní ústav:

Čísla Vašeho účtu a bankovní ústav slouží pro identifikaci platby.
Bez těchto údajů nelze přihlášku odeslat.

Číslo objednávky:

Vyplňte v případě, že požadujete číslo objednávky uvést na faktuře

Kontaktní osoba:

Tel.:

e-mail:

Na tuto e-mailovou adresu bude odesláno potvrzení objednávky.
Bez těchto údajů nelze přihlášku odeslat.

Závazně objednávám:

Vložné

Ubytování

V případě, že objednáváte dvou, nebo třílůžkový pokoj uveďte prosím jména spolubydlících do textového boxu

Doplňující informace k objednávce
Zde můžete uvést zvláštní požadavky, např. obsazení dvoulůžkových pokojů a pod.

Forma platby:

Potvrzuji, že jsem dne (vyplňte pouze pokud nepožadujete vystavení zálohové faktury) uhradil/a částku v celkové výši na účet organizátora konference Medim, spol. s r. o., vedený u Fio banky a. s., Praha 2, č.ú.: A. pro platbu v Kč 2801396892/2010, nebo B. pro platbu v EUR 2801396888/2010 variabilní symbol 31913, konstantní symbol 0308.

Souhlasím s Všeobecnými obchodními podmínkami Medim, spol. s r. o.



Pokud Vám přihláška on-line nevyhovuje, můžete si formulář závazné přihlášky ve formátu PDF stáhnout zde:

Závazná přihláška účasti
Formulář závazné přihlášky na konferenci obsahuje interaktivní pole, která lze vyplnit, uložit odeslat e-mailem přímo v počítači