Preventivní zdravotní prohlídky

MUDr. Anežka Sixtová, Ministerstvo zdravotnictví

Preventivní pracovnělékařské prohlídky jsou součástí pracovnělékařských služeb, které jsou definovány  zákonem č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, který nabyl účinnosti 1.4.2012, ve znění zákona č. 47/2013 Sb., a podrobně  rozpracovány ve vyhlášce č. 79/2013 Sb., o provedení některých ustanovení zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách (vyhláška o pracovnělékařských službách a některých druzích posudkové péče), podle které se postupuje od 3.4.2013.

Povinnost zaměstnavatele zajistit pro své zaměstnance pracovnělékařské služby, dříve závodní preventivní péči, byla v naší legislativě stanovena již od roku 1992 zák. č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění zák. č. 548/1991 Sb. a podrobnosti byly stanoveny ve směrnici č. 49/1967 Věstníku MZ, o posuzování zdravotní způsobilosti k práci, ve znění, pozdějších předpisů.

Legislativní úprava pracovnělékařských služeb vychází z Úmluvy Mezinárodní organizace práce č. 161 o závodních zdravotních službách, kterou Česká republika ratifikovala a vyhlásila ve sbírce zákonů vyhláškou č. 145/1988 Sb. Plnění Úmluvy se tak stalo pro Českou republiku závazné. Požadavek zajistit zdravotní dohled nad zdravím zaměstnanců vyplývá také z článku 14 směrnice Rady č. 89/391/EHS ze dne 12. června 1989 o zavádění opatření pro zlepšení bezpečnosti a ochrany zdraví při práci (rámcová směrnice).

Zaměstnavatelé musí zajišťovat pracovnělékařské služby pro všechny své zaměstnance na základě písemné smlouvy s poskytovatelem pracovnělékařských služeb, případně vlastními zaměstnanci, musí však být zajištěna jejich odborná nezávislost. Poskytovateli pracovnělékařských služeb jsou podle zákona (§ 54) poskytovatelé v oboru všeobecného praktického lékařství nebo pracovního lékařství. Pokud zaměstnanci vykonávají práci zařazenou do kategorie první, má zaměstnavatel možnost zajišťovat provádění pracovnělékařských prohlídek a posuzování zdravotní způsobilosti k práci na základě písemné žádosti u registrujících praktických lékařů zaměstnanců, písemnou smlouvu však musí uzavřít na ostatní služby tj. na provádění poradenství a dohled na pracovišti.

Na pracovnělékařské služby se v souladu s § 29 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování nevztahuje svobodná volba lékaře.

Cílem pracovnělékařských služeb je prevence poškození zdraví zaměstnanců vlivem práce, zlepšování jejich zdravotního stavu, podpora zdravého životního stylu, zlepšování případně udržení zdravotní způsobilosti k práci a dlouhodobé udržení pracovní schopnosti. Pracovnělékařské služby představují komplexní odbornou činnost, jejíž součástí je:

• poskytování poradenství zaměřeného na ochranu zdraví při práci a prevenci nemocí a provádění školení v poskytování první pomoci,
• vykonávání dohledu nad pracovními podmínkami a náročností práce na pracovištích
• vykonávání dohledu nad zdravím zaměstnanců, který zahrnuje hodnocení zdravotního stavu zaměstnanců při preventivních pracovnělékařských prohlídkách za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k práci nebo službě.

Pracovnělékařskými prohlídkami, které se provádějí za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k práci a vydání lékařského posudku, jsou prohlídka vstupní, periodická a mimořádná. Prohlídkami, které slouží k posouzení aktuálního zdravotního stavu v době prohlídky a zjištění případných změn zdravotního stavu vzniklých v souvislosti s výkonem práce, jsou prohlídka výstupní a následná.

Zaměstnavatel se musí při zařazování zaměstnanců k práci řídit závěry lékařských posudků a při odeslání zaměstnance nebo uchazeče o zaměstnání k lékařské prohlídce jej musí vybavit žádostí o provedení prohlídky s údaji o pracovním zařazení, druhu práce, režimu práce a o pracovních podmínkách, tj  výskytu jednotlivých rizikových faktorů při výkonu práce a jejich míry vyjádřené kategorií práce konkrétního rizikového faktoru a dalších rizikových  faktorů ohrožujících zdraví, které jsou uvedeny v  části II přílohy 2 vyhl. č. 79/2013 Sb. Tyto údaje jsou pak i povinným obsahem lékařského posudku. Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k práci je vydáván na základě výsledků lékařské prohlídky a dalších odborných vyšetření, výpisu ze zdravotnické dokumentace registrujícího lékaře, pokud je posuzovaná osoba registrována, a znalosti zdravotní náročnosti práce. Informace ze zdravotnické dokumentace registrujícího lékaře  jsou nedílnou součástí lékařské prohlídky prováděné postupem lege artis za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k práci, pokud je prováděna jiným než registrujícím lékařem.  Jen tak lze získat objektivní informace z předchozího období, které jsou nezbytné pro správný odhad dalšího vývoje zdravotního stavu a tedy správné posouzení zdravotní způsobilosti k práci.

Právní předpisy však nestanoví povinnost mít svého registrujícího poskytovatele zdravotních služeb (lékaře) v oboru všeobecné praktické lékařství. Pokud posuzovaná osoba nemá registrujícího lékaře, zaznamená se tato skutečnost do zdravotnické dokumentace s podpisem posuzované osoby. Je pak nezbytné, aby lékař  provedl nebo zajistil provedení  všech  vyšetření nezbytných pro objektivní posouzení zdravotní způsobilosti.

Má-li poskytovatel pracovnělékařských služeb v dokumentaci založený kompletní výpis ze zdravotnické dokumentace a v žádosti o výpis je to uvedeno, není třeba, aby registrující praktický lékař pořizoval před každou periodickou prohlídkou výpis z celé zdravotnické dokumentace,  ale stačí pouze předat informace o   vývoji zdravotního stavu od doby provedení poslední lékařské preventivní prohlídky. (viz   příloha č. 1 vyhlášky č. 95/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, bod 1 písm. a) a b)).  Pokud zaměstnanec nenavštívil svého registrujícího lékaře v době mezi lékařskými prohlídkami, bude postačovat písemné sdělení (potvrzení) registrujícího praktického lékaře, že uvedené osobě  (zaměstnanci) neposkytoval během této doby zdravotní péči.

Při každé lékařské prohlídce musí být vždy provedeno základní vyšetření, kterým je rozbor anamnestických údajů o dosavadním vývoji zdravotního stavu, komplexní fyzikální vyšetření a základní chemické vyšetření moče. Další odborná vyšetření, která jsou uvedená v příloze 2 vyhlášky č. 79/2013 Sb, se provádějí jen tehdy, jedná-li se o práci rizikovou, nebo jsou podmínky zdravotní způsobilosti stanoveny jinými právními předpisy nebo jde o práci uvedenou v části II přílohy 2, jejíž součástí je riziko ohrožení života a zdraví vlastního nebo jiných osob (tyto práce byly dosud vymezeny v § 13 a § 14 směrnice č. 49/1967 Věst. MZ) nebo tak rozhodne posuzující lékař s  ohledem na zdravotní stav posuzované osoby nebo její pracovní podmínky. Rozsah vyšetření u jednotlivých druhů prohlídek, je stanoven podle jednotlivých rizikových faktorů uvedených v příloze č. 2 vyhlášky, kterým je posuzovaný při výkonu práce vystaven.

V případě, že je nutné provádět periodické prohlídky v různých intervalech, tak jak je tomu například při výkonu noční práce, je obsahem lékařské prohlídky, která musí být provedena s ohledem na požadovky zákoníku práce 1x za rok, pouze vyšetření vztahující se k noční práci. Náplň prohlídky (odborná vyšetření) vztahující se k jiným rizikům v souvislosti s výkonem práce zařazené do příslušné kategorie(1,2,2R,3,) nebo s rizikem ohrožení zdraví, kde je lhůta prohlídky delší, se bude provádět až při prohlídce vztahující se k tomuto riziku. Lékařský posudek zahrnuje vždy všechna rizika s tím, že pro aktuální riziko se provádí cílená posudková rozvaha, pro další rizika se závěry dříve provedené posudkové rozvahy pouze ověřují a pokud nejsou zpochybněny, není dán důvod pro provedení vyšetření v plném rozsahu.

Zcela zásadní význam mezi pracovnělékařskými prohlídkami má vstupní prohlídka, která je základní prohlídkou při posuzování zdravotní způsobilosti k práci, neboť klade důraz na prevenci s ohledem na dlouhodobý výkon práce v daných podmínkách.

Zaměstnavatel vstupní lékařskou prohlídku zajistí vždy před uzavřením:

1. a) pracovního poměru,
2. b) dohody o provedení práce nebo dohody o pracovní činnosti, má-li být osoba ucházející se o zaměstnání zařazena k práci, která je podle zákona o ochraně veřejného zdraví prací rizikovou nebo je součástí této práce činnost, pro jejíž výkon jsou podmínky zdravotní způsobilosti stanoveny jinými právními předpisy (např. zákoník práce, zákon o pedagogických pracovnících, silniční zákon, drážní řád, některé vyhlášky atd.),
3. c) vztahu obdobného vztahu pracovněprávnímu (člen družstva, soudci).

Zaměstnavatel může vstupní lékařskou prohlídku vyžadovat, má-li pochybnosti o zdravotní způsobilosti osoby ucházející se o práci, která není prací rizikovou a která má být vykonávána na základě dohody o provedení práce nebo dohody o pracovní činnosti.

Osoba ucházející se o zaměstnání se považuje za zdravotně nezpůsobilou k výkonu práce, k níž má být zařazena, pokud se nepodrobí vstupní lékařské prohlídce.

Vstupní prohlídka je vyžadována i v případě převedení na jinou práci, která je vykonávána za odlišných podmínek, než ke kterým byla dříve posouzena zdravotní způsobilost zaměstnance, odlišnou podmínkou se myslí to, že dojde k navýšení rizikových faktorů nejméně o jeden.

Podle § 59 odst. 2 zák. 373/2011 Sb. vstupní lékařskou prohlídku osoby ucházející se o zaměstnání hradí osoba ucházející se o zaměstnání, zaměstnavatel pokud uzavře s uchazečem o zaměstnání pracovněprávní nebo obdobný vztah, nestanoví-li jiný právní předpis jinak (například zákoník práce a noční práce a práce mladistvých). Zaměstnavatel a uchazeč o zaměstnání se ale mohou dohodnout i tak, že zaměstnavatel vstupní lékařskou prohlídku uhradí, i když uchazeče do pracovního poměru nepřijme, nebo naopak, že tuto prohlídku uchazeči o zaměstnání neuhradí, i když ho přijme a uchazeč se tedy stane zaměstnancem. Jde však vždy o dohodu, nikoliv  o jednostranné rozhodnutí.

Pracovnělékařské prohlídky zaměstnanců hradí zaměstnavatel vždy, neboť dle ustanovení § 58 zákona č. 373/2011 Sb., hradí zaměstnavatel veškeré pracovnělékařské služby a rovněž podle § 101 odst. 6 zákoníku práce je povinen hradit zaměstnavatel náklady spojené se zajišťováním bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a tyto náklady nesmějí být přenášeny přímo ani nepřímo na zaměstnance.

Cílem periodických lékařských prohlídek je včasné zjištění změny zdravotního stavu v souvislosti se zdravotní náročností práce a se stárnutím organismu, kdy další výkon práce představuje ohrožení nebo poškození zdraví zaměstnance. Periodicita prohlídek je ve vyhlášce č. 79/2013 Sb. v § 11 stanovena odlišně pro jednotlivé kategorie práce:

• Pro práce zařazené v kategorii 1. – prohlídka jednou za 6 let, po dovršení 50 let věku pak jednou za 4 roky;
• Pro práce zařazené v kategorii 2. – prohlídka jednou za 5 let, po dovršení 50 let věku pak jednou za 3 roky;
• Pro práce zařazené v kategorii 2. rizikové a v kategorii 3. – prohlídka jednou za 2 roky;
• Pro práce zařazené v kategorii 4. – prohlídka jednou ročně.
• U zaměstnanců vykonávajících práci nebo činnost, jejíž součástí je riziko ohrožení zdraví – 1prohlídka 1x za 4 roky, po dovršení 50 let 1x za 2 roky. U některých činností je periodicita kratší s ohledem na míru rizika při práci a tyto odchylky jsou pak uvedeny v příloze k vyhlášce.

Při výkonu práce s rizikem ohrožení zdraví uvedené v části II přílohy 2 vyhlášky je vždy nutné zohlednit také zařazení práce do kategorie. Lhůta pro periodické prohlídky uvedená v § 11 odst. 3., tedy 1x za 4 roky, nebo 1x za 2 roky po dovršení 50 let věku, se použije v případě, že se jedná o práci, která je zařazena do kategorie první nebo druhé nerizikové.

V případě, že se jedná o práci s rizikem ohrožení zdraví zařazenou do rizikové kategorie (2R,3,4), platí lhůty prohlídek uvedené v § 11 odst. 2 písm. c) a d), tedy u práce v kategorii druhé rizikové a kategorii třetí jednou za 2 roky, u práce v kategorii čtvrté jednou za 1 rok.

Pokud byly lhůty pro provedení pracovnělékařských prohlídek stanoveny před nabytím účinnosti vyhlášky č. 79/2013Sb. pro práce kategorie druhé rizikové, třetí a čtvrté rozhodnutím orgánu ochrany veřejného zdraví nebo jinými právními předpisy, provede se prohlídka ve lhůtě stanovené příslušným způsobem přede dnem nabytí účinnosti vyhlášky. Teprve pro provedení další prohlídky se použijí lhůty podle této nové vyhlášky, pokud z jiných právních předpisů nevyplývají lhůty jiné.

Periodické prohlídky lze provádět i u prací konávaných na dohodu, pokud dochází k opakovanému uzavírání dohod a doba výkonu práce je tedy delší než perioda stanovená vyhláškou.

Mimořádná prohlídka se vykonává tehdy, když v období mezi periodickými prohlídkami vzniklo důvodné podezření na ztrátu zdravotní způsobilosti. K prohlídce může zaměstnance vyslat zaměstnavatel z vlastního podnětu nebo na žádost zaměstnance, viz § 55 odst. 1 a 2 zákona č. 373/2013 Sb.

Podnět k provedení mimořádné prohlídky může dát také orgán ochrany veřejného zdraví, posuzující lékař nebo kterýkoliv ošetřující lékař. Mimořádná prohlídka musí být též provedena, pokud dojde ke zhoršení pracovních podmínek ve smyslu zvýšení míry rizika u rizikového faktoru k němuž byla již zdravotní způsobilost zaměstnance posouzena, při opakovaně zjištěném překračování biologických expozičních testů nebo pokud byl výkon práce přerušen z důvodu nemoci delší než 8 týdnů, s výjimkou práce v kategorii první nejde-li o práci s rizikem ohrožení zdraví nebo nestanoví-li jiný právní předpis jinak, v důsledku úrazu s těžkými následky, nemoci spojené s bezvědomím nebo jiné těžké újmy na zdraví nebo pokud byl z jiných důvodů výkon práce přerušen na dobu delší než 6 měsíců (dovolená, mateřská a rodičovská dovolená apod.). Při mimořádné prohlídce se mohou provést pouze odborná lékařská vyšetření související přímo s důvodem prohlídky, nemění se interval provedení periodické prohlídky. Výjimkou je zjištění zdravotního stavu, který předpokládá změnu zdravotní způsobilosti a nepřítomnost delší než 6 měsíců, kdy rozsah vyšetření odpovídá rozsahu pro periodickou prohlídku, lhůta další prohlídky se mění.

Cílem výstupní prohlídky je zjištění změn zdravotního stavu v době ukončení výkonu práce, u kterých lze předpokládat souvislost se zdravotní náročností vykonávané práce.  Provádí se na základě žádosti zaměstnance, nebo pokud tak stanoví jiný zákon, před ukončením pracovněprávního nebo obdobného vztahu a před převedením na jinou práci, pokud tato práce má nižší zdravotní náročnost. Nevyžaduje se u prací kategorie první a u dohod, u kterých nebyla provedena vstupní lékařská prohlídka.

Následná prohlídka se provádí na základě rozhodnutí orgánu ochrany veřejného zdraví jen u některých rizikových prací, u kterých se vlivy pracovních podmínek mohou projevit i po delší době (prach s fibrogenními účinky, práce s karcinogeny, některými biologickými činiteli a s ionizujícím zářením).  U výstupní a následné prohlídky se nevydává lékařský posudek.

Lékařský posudek je vydáván podle zák. 373/2011 Sb., musí být vydán do 10 dnů od obdržení posledního výsledku. Náležitosti posudku jsou stanoveny vyhl. č. 98/2012 Sb. a vyhl. 79/2013 Sb., případně dalšími vyhláškami. Posudek musí obsahovat identifikační údaje zaměstnance, zaměstnavatele a poskytovatele, datum vystavení posudku, údaje související s výkonem práce výše uvedené, posudkový závěr (osoba je zdravotně způsobilá, zdravotně způsobilá s podmínkou, zdravotně nezpůsobilá, pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost), poučení o možnosti podat žádost o přezkum k poskytovateli, který posudek vydal, ve lhůtě 10 pracovních dní a zda má nebo nemá návrh na přezkum odkladný účinek. Platnost lékařského posudku končí dnem, kdy má být provedena další prohlídka nebo uplynutím doby, na kterou byl vydán  nebo ukončením pracovněprávního nebo obdobného vztahu. Posouzení dalšího trvání zdravotní způsobilosti může být provedeno až 90 dnů předem. Pokud posuzovaný odmítne vyšetření, posudek se nevydá a oznámí se to posuzovanému a zaměstnavateli. Pokud je posudek neplatný nebo ho nelze vydat, je považována ze zákona posuzovaná osoba za zdravotně nezpůsobilou.